(Fundstelle: BGBl. I 2019, 971)Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort hat an nachstehenden Unterrichtsveranstaltungen regelmäßig und erfolgreich teilgenommen und die in Verbindung mit diesen Unterrichtsveranstaltungen in der Studienordnung gegebenenfalls dazu vorgeschriebenen vorbereitenden oder begleitenden Unterrichtsveranstaltungen regelmäßig besucht:UnterrichtsveranstaltungSemestervonbis1.Praktikum der Zahnerhaltungskunde am Phantom2.Praktikum der zahnärztlichen Prothetik am Phantom3.Praktikum der kieferorthopädischen Propädeutik und Prophylaxe4.Praktikum der zahnärztlich-chirurgischen Propädeutik und der NotfallmedizinOrt, Datum ........................,........................Siegel........................................................................................................................(Unterschrift des Studiendekans/der Studiendekanin)